温政办发〔2018〕1号
各乡镇政府，场管委，县人民政府各部门：
《温泉县县域医疗服务共同体工作实施方案（试行）》已经县人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
2018年1月15日
温泉县县域医疗服务共同体工作实施方案（试行）
为深化我县医药卫生体制改革，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，根据《关于印发自治区关于全面深化医药卫生体制改革实施意见的通知》（新政办发﹝2015﹞100号）和《关于自治区分级诊疗工作的实施意见》（新政办发﹝2016﹞7号）、《关于印发自治区医疗联合体建设工作方案的通知》（新政办发﹝2017﹞156号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、主要目标
县域医疗服务共同体（以下简称“县域医共体”）是县、乡、村医疗服务一体化管理的新型组织与服务实现形式；是以县级医院为牵头单位，以创新运行机制为核心，整合县域内的乡镇场卫生院、村卫生室医疗卫生服务资源，实行区域集团化经营管理、建立分工协作机制，医保基金对县域医共体实行按参合人头总额预算支付等综合改革，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，促进县乡两级联动发展，同步提高县乡两级医疗技术水平和服务能力，减少住院病人外流，逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，加快实现“90%的县域内就诊率”的医改目标。
二、基本原则
㈠ 纵向合作，双向选择，共同发展。坚持“以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆的基本原则，按照“重点突破、分步推进、逐步全覆盖”的思路，落实服务、责任、利益、管理“四位一体”共同体。由县人民医院牵头组建，服务范围逐步覆盖全县城乡居民；县妇幼保健和计划生育服务中心、乡镇场卫生院与县人民医院，互尊意愿，双向选择；县内民营医疗机构按自愿原则确定是否加入“县域医共体”。
㈡ 稳步实施，循序渐进，逐步完善。全县7家乡镇场卫生院（以下统称“乡镇场卫生院”）、县妇幼保健和计划生育服务中心与县人民医院组成县域医共体，建立纵向合作关系。先探索实行县医院托管哈日布呼镇中心卫生院，卫生院法人由县人民医院院长担任，卫生院院长由县人民医院任命，并向县人民医院负责的人、财、物统一管理的“紧密型”县域医共体服务形式。以管理为纽带，以章程为规范，以业务整合为切入点，以开展对口帮扶、技术合作等方式起步，新增的医疗收入按项目核算进行合理分成。逐步深化合作，统一调配人力资源、统一核算医疗服务成本、统一成员单位的绩效考核、统一管理和分配医疗收入以及结余的医保资金。
㈢ 统分结合，权责廓清，强化监督。县域医共体内各单位原有机构设置和行政隶属关系不变（托管卫生院除外），第一名称不变，增挂“温泉县人民医院医共体××卫生院”牌子，托管乡镇场卫生院增挂“温泉县人民医院××分院”牌子。乡镇场卫生院服务功能不变，继续承担基本医疗、公共卫生服务、管理村卫生室等综合医疗卫生任务，医疗服务之外的收入不纳入县域医共体核算和分配。各成员单位的财政补偿政策和政府投入方式不变。乡镇场卫生院继续享受事业单位财政补助待遇，财政补助资金不纳入县域医共体的收入分配方案。医疗收入和医保结余资金在成员单位之间的分配由县人民医院拟订分配方案，成员单位达成一致意见，报县卫计委、人社局、财政局批准后实施，并报县政府备案。
三、管理方式
㈠ 在县深化医药卫生体制改革领导小组的领导下，县域医共体牵头医院与各成员单位签订县域医共体协议书，县域医共体所属医疗机构以医共体章程为共同规范，以技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式改革为杠杆，以服务协议为行为准则，相互协作，共同发展。
㈡ 实行理事会领导下的牵头医院负责制。成立县域医共体理事会，县域医共体理事会作为县域医共体的决策和管理机构，负责县域医共体所属医疗机构总体发展规划、运行方针、资源统筹调配、专科建设、收入及城乡居民医保额度分配、人力资源管理等事项的决策管理。
㈢ 县域医共体理事会设理事长1名，由县人民医院院长担任，副理事长、理事若干名。理事会定期召开会议，讨论和解决医共体运行中出现的问题。
㈣ 县域医共体理事会下设办公室，办公室设在县人民医院，抽调专人负责县域医共体理事会的日常工作。
㈤ 县域医共体的职责分工
县域医共体理事会：负责联系县域医共体区域内的成员单位，构建分工协作机制，制定县域医共体章程、医共体双向转诊实施细则、县域医共体成员单位绩效考核实施办法、县域医共体医疗服务收入结算与分配办法及各项规章制度的制定，建立和完善县域医共体组织架构和运行制度，并具体推进落实。
县人民医院：提供基本医疗服务、急危重症病人的抢救、疑难疾病转诊，承接上级医院下转危重病人稳定期康复治疗服务，负责下级医疗卫生机构的业务指导；与结对基层医疗机构有效对接，做好辖区病人的接转诊工作；统筹协调县域医共体内各医疗机构床位的使用和管理，建立一体化管理机制，做好医务人员的上下交流和出诊工作；组织开展对口培训、指导、帮扶并监督其执行；承担县域医共体日常事务、做好信息、数据收集整理和上报工作。
基层医疗机构：开展基层首诊工作，承担常见病、多发病诊疗服务、疑难危重疾病转诊服务，承接诊断明确、病情稳定的慢性病延续服务（康复、护理服务）和健康管理。完成县域医共体理事会安排的其他工作。
四、工作任务
㈠ 推进分级诊疗。县域医共体实行门诊科目、住院床位、医务人员等医疗资源统筹管理。由理事会根据成员单位的优势专科，结合辖区居民实际需求，统筹设置门诊诊疗科目。按照“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的原则，一般常见病留在乡镇场卫生院诊治；轻度疑难复杂或急性期的常见病，由县人民医院派专家现场或远程指导乡镇场卫生院就地治疗；受乡镇场卫生院技术条件所限难以诊治的，应转往县级医院治疗。村卫生室和乡镇场卫生院转来的病人，县级医院应开通绿色通道，优先安排入院。县级医院与乡镇场卫生院建立双向转诊机制。在县级医院已完成难度较大诊治且病情平稳后，转回乡镇场卫生院，县级医院原经治医生须跟踪病人至乡镇场卫生院，指导后续诊治工作。
㈡ 规范医疗行为。在乡村医疗机构门诊推广使用“标准处方集”、住院服务实施临床路径管理，建立质量监控指标体系，规范基础医疗质量，确保医疗服务不缩水。革新医疗服务流程，提高医疗服务质量和成本效益，加强科室之间和上下级医疗机构之间的协作，实现县域医共体内医疗机构检查、检验结果互认，减少不必要等待和重复检查。采用基于循证医学和成本效果分析的方法，选择适宜的诊疗方案。建立科学合理的考核指标体系，利用信息化手段，加强对医务人员的绩效管理。
㈢ 实现资源共享。县域医共体成员单位统一县域医共体内部的用药范围。县人民医院建立检验、影像、病理、消毒供应、质量控制等中心，实行大型设备统一管理、共同使用。加快推进县域医共体为各成员单位提供统一的社会化后勤服务。
㈣ 强化信息建设。完善县域内卫生信息平台的功能建设，以信息化建设为助力，全面优化整合区域医疗卫生资源，促进县乡医疗机构的合作。成员单位之间建立远程医疗合作关系，逐步开展远程视频会诊、远程教学查房、远程病理及医学影像诊断、远程专家门诊等活动。统一建立县域医共体医疗风险联合防范机制。县发改和人社部门应为远程医疗提供扶持政策。
㈤ 开展签约服务。进一步完善乡村卫生服务和一体化管理，加强对村医的培训，优化村医队伍，改善村医服务手段，推广村医签约服务。通过村医签约服务和签约转诊，引导居民养成有序就医、履约转诊的习惯，形成逐级转诊制度。县域医共体可推出优惠政策，吸引居民签约。参保居民首诊应在与之签约的县域医共体成员单位就医。加强合作，利用学科、人才、技术等优势，最大限度把患者留在县域内治疗，确实无法诊治的疾病，可由县人民医院出具转诊单，并通过绿色通道帮助患者转往县外三级医联体协作医院诊疗。
㈥ 加强业务指导。县人民医院要安排主治医师及以上职称的专家定期到医共体各成员单位开展查房、坐诊、会诊、讲座等各种形式的业务指导。定期安排县域医共体内的基层医务人员到上级医院免费进修学习。积极推广临床路径，共同遵守统一的诊疗和操作规范，逐步实现疾病的规范化诊疗。做好中医适宜技术的推广工作，重点是各类慢性病的防治。各乡镇场卫生院选拔一批综合素质好、临床基础扎实的中青年骨干医师，由县人民医院安排相应专科的主治医生以上专家担任指导老师，负责临床带教工作。
㈦ 完善医保支付。改革医保基金对县域医共体的支付方式，实行按人头总额预算包干，超支共同承担，结余留用。根据城乡居民医保现有的运行数据，统计基层医疗机构的门诊人次、次均费用和基金补偿额（含一般诊疗费），统计乡级、县级、县外三个层面的住院病人数、次均费用、实际补偿比、基金支付额等数据，按照现有的资金支出分布结构，适当考虑门诊、住院人次和费用的合理上涨，以及开展签约服务等因素，安排下一年度全县医保基金支出的总预算。城乡居民医保按不超过当年筹资总额提取风险基金后的95%作总预算，并将总预算转换成参合人头费（对应辖区每个参合居民），交由县域医共体管理使用，负责承担辖区居民当年门诊和住院服务、必要的转诊以及医保补偿方案规定的费用报销。县外住院病人的报销，在履行正常的转诊转院手续后从总预算中支付，结余资金由县域医共体成员单位合理分配、自主支配。对县域医共体之外的县内其他定点医疗机构收治的医保病人，由县域医共体牵头单位以购买服务的方式与之结算。
㈧ 严格考核监管。医保管理部门对县域医共体实行按人头总额预算管理后，应继续履行并加强相应职责：一是按照全区统一的政策框架，拟定我县补偿方案，报县政府批准后实施；二是强化监管，确保基金安全；三是继续做好经办服务工作，转变部分职能和管理方式，按季度预拨资金至县域医共体，考核县域医共体临床路径执行率、病人实际补偿比、县外转诊率等，并与医保资金年终结算挂钩；四是帮助做好县域医共体外医疗机构的监管和县外住院病例有关情况的调查核实。
五、保障措施
㈠ 深化县乡医疗机构人事制度改革。建立县域医共体内人才柔性流动机制，县域医共体内的在岗不在编人员中具有医、药、护、技卫生类大专以上学历和执业资格的，根据《关于转发自治区人力资源和社会保障厅<关于创新自治区事业单位面向社会公开招聘政策有关问题的通知>的通知》（温人社发﹝2018﹞4号）文件要求，按照自治区统一规定，以公开招聘的形式纳入编制及财政管理。推行执业医师多点执业，探索执业护士和药剂人员多点执业。县级公立医院从事临床工作累计5年以上、并具有中级以上职称的执业医师，可优先选择2—3个基层医疗卫生机构执业。鼓励县人民医院的高级职称医务人员退休后到县域医共体的成员单位继续服务。医务人员在县域医共体内基层医疗机构的工作经历，计入职称晋升前服务基层工作时间。将优秀医务人员下派基层医疗机构挂职从事管理工作，作为卫生系统干部培养重要途径。
㈡ 改革县乡医疗机构薪酬管理制度。政府办基层医疗卫生机构全面推行财政经费定项补助。乡镇场卫生院收入来源包括：县财政部门按编制内实有人数全额核拨的人员经费（包括基本工资、绩效工资、离退休人员经费、社会保障经费、住房公积金等）；医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员的奖励；政府购买服务的基本公共卫生专项经费，实行项目管理，经考核后拨付。基层医疗卫生机构工作人员实行全额绩效分配和按月预分配、年终总结算制度。落实院长分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，调动医务人员特别是业务骨干的积极性，建立边远乡镇场卫生院岗位激励制度。县财政、卫计、审计部门加强对基层医疗卫生机构收支监管。落实县级公立医院分配自主权。完善县级公立医院绩效考核制度和绩效工资制度，考核结果与医保支付、财政补助、工资总额挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。医院工资总额实行“四挂钩”，即与服务质量、数量挂钩，与医疗服务收入（不含药品、耗材收入和大型设备检查收入）占医院总收入的比重挂钩，与控制基本医保费用增长挂钩，与控制医院资产负债率挂钩。
㈢ 提升中心卫生院服务能力。县卫计部门要依据城镇化发展要求，有序调整乡镇（场）卫生院布局，合理规划设置中心卫生院，促进人力资源和设备资源向中心卫生院集中，扶持实力较强的中心卫生院创建一级甲等综合医院。调整中心卫生院编制结构，公共卫生人员按服务人口规模核定后，其余编制原则上应全部用于医疗岗位。县人民医院要通过定期委派骨干医生到基层成员单位坐诊、巡诊、定点帮扶等方式，提高基层成员单位的医疗服务能力。
县级财政安排一定专项资金，支持中心卫生院全面加强HIS（医院信息管理系统）、CIS（临床信息系统）、LIS（实验室信息管理系统）、PACS（医学影像信息系统）、EMR（电子病历）、HRP（医院资源管理系统）建设，并与县级医院的检验、影像、心电、病理等诊断中心实现互联互通、资源共享和技术共享，为乡镇场卫生院开展医疗业务提供技术支撑。
加强基层卫生院发展特色专科。鼓励县级医院专家及团队领办基层医疗卫生机构或具体科室，建立增量收益各方合理分配的机制。
六、实施步骤
㈠ 筹备阶段（2017年10月—2018年1月）。根据上级相关文件制定实施方案。初步方案送州卫生计生委会审。向县委、县政府汇报，研究决定有关事项，县政府出台实施方案。
㈡ 实施阶段（2018年2月—2018年12月）。启动运行县域医共体试点。县医院管理委员会会同县卫计、财政、人社等相关部门定期组织人员对医疗服务共同体各项工作进行评估，在实践中不断完善有关政策措施。
㈢ 总结阶段（2019年1—2月）。委托第三方会同县深化医药卫生体制改革领导小组对试点工作过程与成效进行系统总结评估。
七、工作要求
㈠ 加强组织领导。县域医共体试点工作涉及一系列体制、机制的建立和完善，利益关系复杂，改革的深度和难度较大，需要多部门共同参与，是一项十分复杂的系统工程。为切实加强组织领导，县深化医药卫生体制改革领导小组主持此项试点工作的开展，下设办公室在县卫生计生委医改办。县域医共体要成立相应管理机构，具体负责县域医共体有关管理和协调等日常工作。
㈡ 明确工作职责。各部门要制定完善相关规范标准和配套政策，加强指导，帮助解决工作中的实际困难和问题，督促试点工作推进。县人民医院要建立和完善工作制度，明确任务分工，结合实际，研究制定切实可行的具体实施方案全力推进。
㈢ 加强舆论宣传。各有关单位要组织开展好医共体试点工作宣传，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，全力争取广大群众对县域医共体工作的理解与支持，为此项改革平稳顺利实施营造良好的舆论氛围。
抄送：县党办，县人大办，县政协办，县法院，县检察院，人武部，八十七团，八十八团，县党委各部门，各企事业单位，人民团体，上级驻温单位。
温泉县人民政府办公室 2018年1月15日印发
